分享︱淺析電子(zǐ)病曆的(de)質量控制

一(yī)、 書寫過程中的(de)質量控制

      電子(zǐ)病曆系統的(de)應用，颠覆了傳統的(de)手工病曆書寫模式，同時也對醫政管理(lǐ)部門關于電子(zǐ)病曆書寫的(de)質量控制，提出了新的(de)挑戰。電子(zǐ)病曆系統的(de)應用，容易出現大面積的(de)複制粘貼，邏輯錯誤，時間節點記錄不精确等問題，因此需要實時、自(zì)動、智能、全過程的(de)對病曆質量進行監控，避免低(dī)級錯誤的(de)出現，進一(yī)步提高(gāo)電子(zǐ)病曆的(de)書寫質量。

1. 書寫時限的(de)自(zì)動提醒與自(zì)動檢查

      某三甲醫院根據原衛生部頒布的(de)《病曆書寫基本規範》（衛醫政發[2010]11号）文件要求，以及《電子(zǐ)病曆基本規範（試行）》的(de)規定，按照病曆內(nèi)容書寫的(de)時限要求，做(zuò)成實時提醒，隻要醫師登陸電子(zǐ)病曆系統，就能在每個患者的(de)書寫界面得到病程書寫時限的(de)提示，使醫師能夠随時了解病曆書寫的(de)時限要求，避免超時完成電子(zǐ)病曆，造成不必要的(de)糾紛。

       其中主要包括：

（1）入院記錄要在24小時內(nèi)完成；

（2）首次病程記錄要在入院8小時內(nèi)完成；

（3）一(yī)周要有2次主治醫師查房記錄，一(yī)次（副）主任醫師查房記錄；

（4）手術記錄要在手術完成24小時內(nèi)書寫；

（5）入院後首次上級醫師查房記錄的(de)時限提醒；

（6）普通會診要在會診發出後48小時內(nèi)完成等。

       同時醫師可(kě)以在病曆自(zì)查界面進行病曆書寫時限的(de)自(zì)檢，能夠按照自(zì)檢的(de)評分分值進行甲乙丙級病案的(de)等級劃分，強化病曆書寫時限的(de)重要性，提高(gāo)病曆書寫時限的(de)知曉程度，避免丙級病案的(de)出現。 

2. 相同內(nèi)容的(de)自(zì)動提取

      在病曆書寫的(de)過程中，有一(yī)些相同的(de)內(nèi)容，需要在不同的(de)病曆格式中進行記錄，因此,部分內(nèi)容在不同的(de)病曆記錄格式內(nèi)做(zuò)成了自(zì)動提取項目。

       如(rú)出院記錄內(nèi)的(de)出院診斷、病案首頁內(nèi)的(de)出院診斷均自(zì)動從入院記錄內(nèi)的(de)确定診斷及補充診斷提取，病案首頁可(kě)以調整診斷的(de)順序；手術記錄、術前小結記錄、術前讨論記錄中的(de)術前診斷要保持一(yī)緻，均是自(zì)動提取入院記錄的(de)确定診斷；患者入院記錄的(de)基本信息、年(nián)齡均是自(zì)動提取入院時的(de)登記信息；手術記錄中的(de)手術開始時間、結束時間、手術醫師姓名均自(zì)動從手術麻醉系統中提取；病案首頁內(nèi)的(de)出院/死亡時間均是自(zì)動提取移動護理(lǐ)上記錄的(de)出院/死亡時間；保證病曆內(nèi)容的(de)前後一(yī)緻性，避免低(dī)級錯誤的(de)出現。

二、 電子(zǐ)病曆系統內(nèi)的(de)流程管理(lǐ)

      電子(zǐ)病曆質控系統的(de)突出優點是促使管理(lǐ)的(de)範圍有了人工質控難以達到的(de)廣度和(hé)精細化程度，數據準确，可(kě)以為(wèi)管理(lǐ)、決策提供依據。因此，利用電子(zǐ)病曆系統，進行流程管理(lǐ)的(de)監控，可(kě)以進一(yī)步提高(gāo)醫療安全質量，保證醫療活動的(de)順暢運行，提高(gāo)臨床醫務人員的(de)工作效率。 

1.會診流程管理(lǐ)

      在電子(zǐ)病曆系統內(nèi)及進行會診流程的(de)管理(lǐ)設計：

（1）會診申請與記錄單的(de)格式按照《病曆書寫基本規範》的(de)要求進行統一(yī)的(de)制定；

（2）會診申請單有空項狀态就不能發送；

（3）發出會診的(de)科室必須由主治醫師及以上職稱的(de)醫師進行認證後才能發出；

（4）接收會診的(de)醫師可(kě)以在線查看會診患者的(de)病曆，做(zuò)到提前了解患者病情；

（5）會診醫師需要達到發出會診的(de)科室查看患者，并由發出會診的(de)醫師确認簽到後才能書寫病曆，避免不看患者即書寫病曆的(de)情況出現。

       這一(yī)流程管理(lǐ)可(kě)以提高(gāo)臨床醫師的(de)工作效率，同時為(wèi)管理(lǐ)者提供了大量對于會診管理(lǐ)的(de)精确數據，并且能夠及時反饋到科室，大大提高(gāo)了醫院會診管理(lǐ)的(de)水平。 

2. 危重/特殊患者流程管理(lǐ)

      在電子(zǐ)病曆系統進行危重/特殊患者報告管理(lǐ)流程設計：

（1）在電子(zǐ)病曆書寫界面設置直觀的(de)上報模塊；

（2）醫師可(kě)以在患者的(de)界面進行上報內(nèi)容的(de)書寫，診療意見和(hé)化驗結果可(kě)以直接粘貼，避免了醫師的(de)重複書寫；

（3）書寫後的(de)報告，科室主任電子(zǐ)簽章(zhāng)确認後直接提交；

（4）醫務處質控人員可(kě)以在醫務處的(de)管理(lǐ)界面随時查看科室上報的(de)信息，對重點患者及時幹預，提高(gāo)患者的(de)醫療安全。

       應用電子(zǐ)病曆系統內(nèi)的(de)流程管理(lǐ)，能夠簡化以往醫師還要将紙質版本上報到醫務處的(de)流程，并且能夠使醫政部門實時直觀了解需要重點關注的(de)患者的(de)相關信息，能夠更加有針對性的(de)進行管理(lǐ)。

3. 住院時間大于30天患者流程管理(lǐ)

      住院時間大于30天的(de)患者是醫政部門關注的(de)重點對象。有必要在電子(zǐ)病曆系統內(nèi)進行流程管理(lǐ)設計：

（1）患者住院時間隻要大于30天，系統即自(zì)動彈出住院時間大于30天患者報告單，要求科室必須書面并提交，保證科室不會漏報；

（2）在報告單內(nèi)容中進行設計，包括單獨列出住院時間長(cháng)的(de)原因，下一(yī)步需要重點解決的(de)問題，使質控人員能夠迅速發現需要關注的(de)問題；

（3）其餘上報流程同危重/特殊患者的(de)報告流程。

      住院時間大于30天患者的(de)流程管理(lǐ)，能夠加強對于醫院醫療薄弱環節的(de)質控與改進，進一(yī)步提升醫院的(de)醫療質量。

三、 電子(zǐ)病曆質控三級管理(lǐ)

      應用電子(zǐ)病曆系統後，能夠規範病曆書寫的(de)時限、病曆格式标準化，并且能夠大大提高(gāo)臨床病曆書寫的(de)效率。但是随之而來的(de)也會有病曆書寫內(nèi)容大量複制粘貼、三級醫師查房意見雷同等缺點，所以需要進一(yī)步加強電子(zǐ)病曆質控的(de)管理(lǐ)，從而提高(gāo)電子(zǐ)病曆的(de)內(nèi)涵質量。

1.科室自(zì)身質控監管

      積極為(wèi)科室進行培訓，提高(gāo)醫師對病案，提高(gāo)醫師對病曆書寫基本規範的(de)認識，同時将病曆書寫基本規範的(de)內(nèi)容放在電子(zǐ)病曆系統的(de)知識庫內(nèi)，便于醫師及時查看學(xué)習。同時要求每個科室每個病區設置一(yī)名質控醫師，負責科室日常病曆的(de)質控工作，出院病案必須經過質控醫師檢查合格後才能進行出院操作，同時質控醫師可(kě)以對出院前的(de)病曆進行科室質控自(zì)評，包括客觀分值和(hé)對內(nèi)容主觀判斷分值，不合格者要求住院醫師修改完善後方可(kě)出院。同時醫務處質控人員可(kě)以統計各個病區科室的(de)質控工作情況，将質控責任落實到人。

2. 運行病曆監管

      登陸醫務處電子(zǐ)病曆賬戶，可(kě)以随機檢查任何一(yī)份運行病曆，質控人員按照病曆書寫規範的(de)要求,在線檢查科室書寫的(de)病曆情況，同時還需要查看病曆的(de)內(nèi)涵質量。其中包括對于醫院規章(zhāng)制度，尤其是醫療核心制度的(de)執行情況，如(rú)三級醫師查房制度、手術分級管理(lǐ)制度、術前讨論制度等。也包括醫院重點關注的(de)內(nèi)容，如(rú)危急值的(de)病程記錄時間與處置內(nèi)容，輸血的(de)記錄等。醫務處每個月将檢查的(de)病案進行打分，并将問題彙總，由電子(zǐ)病曆系統發回科室，并要求科室進行整改，将回複的(de)措施在線反饋至醫務處，提高(gāo)了病案監管的(de)效率，并保證了病曆內(nèi)容的(de)內(nèi)涵質量。

3.病案委員會全面監管

      醫院病案委員會負責制定電子(zǐ)病曆系統的(de)書寫規則以及醫院電子(zǐ)病曆書寫問題的(de)解決方案，終末病案的(de)全面檢查等。病案委員會每個季度對每個科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一(yī)份死亡病案，另一(yī)份抽取住院時間＞7天的(de)病案進行檢查。病案委員會專家均是醫院遴選出來的(de)業務骨幹，認真對每份病曆內(nèi)容進行檢查，包括三級醫師查房內(nèi)涵質量、病程記錄的(de)專業性、病案的(de)完整性等方面，加強了對于病案內(nèi)涵質量的(de)把控，病案委員會檢查以最後出院紙質病案為(wèi)準，是對電子(zǐ)病曆系統監管的(de)有益補充。檢查後為(wèi)科室病案質量進行打分，對乙級丙級病案進行處罰，提高(gāo)科室對于病曆書寫的(de)重視(shì)程度。

      信息化建設是醫院精細化、現代化管理(lǐ)的(de)必經之路，在應用信息系統更好的(de)服務于臨床與管理(lǐ)的(de)同時，醫院的(de)管理(lǐ)人員也要注意與時俱進，提高(gāo)信息化管理(lǐ)的(de)理(lǐ)念。醫院在進行過程管理(lǐ)的(de)同時，也應注重醫療流程的(de)合理(lǐ)性，使電子(zǐ)病曆系統流程合理(lǐ)化，更好地(dì)為(wèi)臨床服務。

       如(rú)何優化電子(zǐ)病曆系統是一(yī)個需要不斷探索的(de)過程，在實際操作過程中，必須要加強管理(lǐ)監控，規範醫師醫療行為(wèi)；電子(zǐ)病曆系統實時監控功能需要不斷完善，實現醫院醫療質量全覆蓋、實時、不間斷、有效的(de)醫療質量監控與管理(lǐ)；同時，各部門之間應相互協調配合，共同做(zuò)好電子(zǐ)病曆質量控制工作，不斷提高(gāo)醫院醫療質量。